玉山之旅-認識高海拔疾病

高偉峰 著作
台北醫學大學附設醫院急診重症醫學部主任
國立陽明大學急診醫學科副教授


      高海拔疾病是到2500公尺以上旅遊常見的病況,玉山是台灣(也是東北亞)第一高峰,登上玉山主峰(高度3952公尺),一直是許多台灣人的夢想,許多人都以登上玉山為榮,甚至有人以站上玉山主峰為其畢生的最大願望。近年來隨著週休二日的實施,只要開車就可輕鬆到達三千公尺以上遊客人數最多的高山風景區,每年超過一百萬遊客來到秀麗的玉山國家公園園區。雖然親近山林,吸收山裡豐富的芬多精,是有益健康的,登山對心、肺、血液、血壓、肥胖等病況也有很多幫助,但隨著旅遊風氣的盛行和交通的便利,現代人比歷史上任何時期的人更容易到達以前不易到達的高山,如同新英格蘭醫學雜誌認為高海拔疾病是當今世界上公共衛生的重要問題,高海拔疾病在玉山區應也是越來越重要的公共衛生問題。

      高海拔疾病(High altitude illness, HAI),是當民眾進入低壓缺氧的高海拔環境後,當上升的速度,超過身體適應的能力時,所產生之身體不舒服症狀的總稱 ,與之前大家所熟知的名詞”高山症”相似,只是現在美國疾病管制局較不用高山症這個名詞,而用高海拔疾病取代,它包含了三個主要的病況,急性高山病(acute mountain sickness,AMS),高海拔腦水腫(high-altitude cerebral edema,HACE), 及高海拔肺水腫(high altitude pulmonary edema,HAPE)。】。高海拔疾病威脅的人數持續突破歷史的高峰,許多人在不知不覺中已站上足以發生嚴重高海拔疾病的高山。

      根據美國的報告急性高山病是參與野外活動非外傷疾病中,僅次於感冒及腸胃炎,第三常見的疾病。近來有研究針對21,457位至尼泊爾加德滿都旅遊的法國人做調查,發現急性高山病則僅次於腹瀉在所有傷病中排名第二。根據國外研究,1400至2400公尺的高度,即有遊客會發生高海拔肺水腫,2750公尺即可發生高海拔腦水腫, Hultgren H.曾分析42位高海拔腦水腫的病患,其中有12位(29%)病患,是發生在低於玉山主峰(3952公尺)的高度。,可見高海拔疾病在玉山之旅的重要性。

      高海拔疾病的症狀包括頭痛、頭暈、失眠、噁心、嘔吐、呼吸困難、水腫、步態不穩、肺囉音、厭食、失眠、虛弱、咳嗽、呼吸困難、發紺、意識不清等。一般而言,上升的速度越快、到達的高度越高、晚上睡眠的高度越高、上升時體力消耗的越多、以及個人的身體狀況越差時,越容易發生,且症狀越嚴重。
高海拔疾病與缺氧或低血氧不同,通常一到高山缺氧立即發生,但高山症的發生與缺氧的發生,時間上常有一段落差,而不是同時發生。如在幾小時內即快速上升至七、八千公尺,嚴重高山症可在數分鐘內就產生,如到達2000~3000公尺,高山症狀則通常會在4-36小時內出現,其中約65%會在上升12小時內發生。
露易絲湖急性高山病指數(Lake Louise acute mountain sickness score):是目前世界通用,讓一般民眾也很容易判斷急性高山病的方法。
其診斷條件為具備以下三點:
(一)有登高。
(二)發生頭痛症狀。
(三)且有頭暈、失眠、噁心或嘔吐、及虛弱等至少一個以上的症狀。
         由於有少數患者雖有明顯的高山症狀,卻無頭痛症狀,因此國外也有學者使用具備以下二點作為診斷急性高
山病條件:
(一)有登高
(二)發生頭痛、頭暈、失眠、噁心或嘔吐、及虛弱等五個症狀≧3個症狀。

二、高海拔肺水腫包括以下病癥及症候休息狀態下有呼吸困難、咳嗽、.虛弱無力或活能力降低、.胸悶或胸脹感、肺野有囉音或哮鳴音、中心型發紺、呼吸過速、心搏過速等。
三、高海拔腦水腫包括頭痛、嘔吐、步態不穩、意識改變等。
步態不穩---高山腦水腫最重要且最有用的早期臨床指標:步態不穩,被認為是高海拔腦水腫最重要且最有用的早期臨床指標。檢測方式就是腳跟對腳尖,如酒醉測試般向前走一直線,如會搖晃或偏離直線則表示步態不穩。在山上,如發現任何一位隊友,有步態不穩,走路搖搖晃晃時,縱使他沒有其它的症狀,都應先認定他已發生高海拔腦水腫,而應立即下降高度。
高海拔疾病治療

  由於嚴重高海拔疾病,可在症狀出現後不久,即快速加重。因此早期警覺、早期診斷、早期治療,乃是成功治療的關鍵,其主要治療原則包括:
一、離開高度環境(下山或下降高度,高海拔肺水腫及腦水腫建議高海拔應立即降低1000公尺以上)。
二、矯正產生症狀的環境【給予氧氣、增加環境壓力(中或重度高海拔疾病即建議使用加壓袋)】。
三、休息(減少氧氣消耗)。
四、藥物治療:根據2012年美國疾病管制局旅遊者健康黃皮書的建議主要包括丹木斯(Diamox, acetazolamide)、dexamethasone(類固醇)、 nifedipine(鈣離子阻斷劑)、乙型促進劑(s-agonist)、威而剛(Viagra)或犀力士(Cialis)等。

      降低高度,目前仍是治療高海拔疾病,最重要且最有效的治療。雖然輕度高海拔疾病,可以不必立即下山,而能在同樣高度下,經過適應而使症狀改善,但如經過二十四小時適應或治療,症狀仍嚴重無法改善時,則應立即下山。雖然降低高度降得越多越好,對於輕度高海拔疾病通常降低50~100公尺,即足以使症狀改善,但對於高海拔肺水腫(如發生呼吸困難、咳出帶血痰液)及腦水腫(如發生步態不穩、意識不清等症狀)等嚴重病況,在予以初步處置後,建議需至少降低1000公尺以上,至醫療單位治療。如在合歡山通常只要下降到大禹嶺、關原或翠峰症狀多會有明顯的改善,若下降至清境則症狀多會消失。
如無法立即下山,可給予氧氣(目前在合歡山區包括合歡山管理站及合歡山莊皆備有氧氣濃縮機及氧氣瓶,且皆有多位工作同仁受過救護技術員訓練,對遊客的生命安全,應可提供多一層保障),此外攜帶式加壓袋,也可在幾分鐘內增高袋內的壓力,可作為嚴重高海拔疾病暫時治療之用。
高海拔疾病預防
  
      高海拔疾病是一個可預防的病:如能認識高海拔疾病,絕大多數的嚴重高海拔疾病是可以避免的,以下是2012年美國疾病管制局旅遊者健康黃皮書對高海拔疾病治療及預防三準則,到高山旅遊的遊客應謹記在心:
一、 認識高海拔疾病早期症狀,並能將之說出來。
二、 認識高海拔疾病早期症狀,並能將之說出來。
三、 如在同樣高度休息後症狀加重,應降低高度。

      此外2012年美國疾病管制局旅遊者健康黃皮書也建議遊客在到達高地48小時內避免飲酒,避免做劇烈運動,如必須快速上升時,應考慮使用丹木斯加速適應?
如能在發生輕度症狀時應警覺,中度症狀(如嘔吐)時應停止上升,早期嚴重症狀(如走路無法走一直線或休息時呼吸困難)準備下降,如把握這些要點,嚴重高海拔疾病是可以避免的。2012年美國疾病管制局旅遊者健康黃皮書特別提醒遊客需注意高海拔疾病之預防,其中特別提到”由於嚴重高海拔疾病發生多半是緩慢且可預期地,除非天候或地理上的阻隔,沒有理由死於高海拔疾病” 。
對於慢性病病患,則應了解其病況,情況許可才可登高。對於心臟病患在平地近來在活動或休息時會發生胸痛或呼吸困難者、肺病病患在活動時仍常發生呼吸困難、嚴重貧血的病患、腦部疾病如腦瘤等會影響腦壓者,皆不試適合上山。對於曾有高山病病史者,應先在原來的高度或較低的高度,待至少兩天以上,等症狀消失後才可再上升,如有高海拔肺水腫或腦水腫發生時,則應立即下山,以避免意外發生。
高度上升原則:

      預防勝於治療,緩慢上升,讓身體有足夠的時間去適應高度的變化,是預防高海拔疾病最重要的最有效的方法。
根據2012年美國疾病管制局旅遊者健康黃皮書的建議,將所有上山者會發生高海拔疾病的風險分為高、中、低危險群三類,其分類如下::
以下狀況屬於發生高海拔疾病的高危險群,強烈建議使用丹木斯預防高海拔疾病:
1. 有急性高山病病史且一天內上升到2800公尺以上。
2. 任何曾有高海拔腦水腫及肺水腫病史者。
3. 任何人一天內到3500公尺以上。
4. 任何人到3000公尺以上,一天睡眠高度上升超過500公尺,每上升1000公尺沒有額外休息一天上升。
以下狀況屬於發生高海拔疾病的中度危險群,建議使用丹木斯預防高海拔疾病:
1. 無急性高山病病史且一天內上升到2800公尺以上。
2. 有急性高山病病史且一天內上升到2500–2800公尺。
3. 任何人到3000公尺以上,一天睡眠高度上升超過500公尺(雖然每1000公尺有額外休息一天。
以下狀況屬於發生高海拔疾病的低危險群,可不用丹木斯預防高海拔疾病:
1. 無高山疾病病史且上升高度低於2800公尺。
2. 到2500–3000公尺花兩天以上的時間,之後睡眠高度每日增加小於500公尺且每上升1000公尺額外休息一天。

      依據2012年美國疾病管制局旅遊者健康黃皮書的建議,一般登玉山之遊客,多半都會在兩天內登上並入住在標高3402公尺之排雲山莊,通常就至少屬於” 發生高海拔疾病的中度危險群” ,建議使用丹木斯預防高海拔疾病。
對於無急性高山病病史之登玉山遊客如在一天(24小時)內即由平地到達通常登玉山會入住之排雲山莊(標高3402公尺),就屬於” 發生高海拔疾病的中度危險群” ,建議使用丹木斯預防高海拔疾病。對於曾有急性高山病病史之登玉山遊客如在一天(24小時)內即由平地到達排雲山莊,就屬於”發生高海拔疾病的高危險群”,強烈建議使用丹木斯預防高海拔疾病。任何遊客如在一天(24小時)內即由平地到達玉山國家公園之圓峰營地山屋(標高3640公尺),將屬於”發生高海拔疾病的高危險群”,強烈建議使用丹木斯預防高海拔疾病。
對於登玉山遊客如第一天晚上住在阿里山(阿里山青年活動中心標高2000公尺)或上東埔之東埔山莊(海拔2584公尺)過夜,第二天早上由塔塔加登山口上山,晚上住在排雲山莊,雖然這樣的行程比直接在24小時內到達排雲山莊,有高度適應的效果,但通常仍至少屬於” 發生高海拔疾病的中度危險群” ,建議使用丹木斯預防高海拔疾病。

      一般建議,要上升至3000公尺以上,最高先在1500~2500公尺高度住一晚,以增進高度適應。 對於高山疾病的預防,其首選藥物為丹木斯(如有磺胺劑過敏病史或有蠶豆症患者,則不可使用),建議須在上升前24小時即開始服用,每天半顆至壹顆,直至高度沒繼續上升之2-3天。
結論
隨著旅遊風氣盛行以及交通的發達,現代人比歷史上任何時期的人類更容易到達以前不可能到達的高山,高海拔疾病威脅的人口也持續突破歷史的高峰。玉山是台灣及東北亞第一高峰,玉山的美景及對台灣人的意義將持續吸引大量的遊客來此一親芳澤,對於大多數之山友,登玉山至少是屬於” 發生高海拔疾病的中度危險群” ,建議使用丹木斯預防高海拔疾病。高海拔疾病在此仍是一個重要的公共衛生問題,需要國人持續進行高山醫學研究,以有效防治遊客高山症的困擾及避免嚴重高海拔疾病的發生。基本上,只要能認識高海拔疾病、事先預防、及早發現、防微杜漸、及早治療,嚴重高海拔疾病幾乎都是可以避免的。如能認識高海拔疾病,相信您也可以輕易擁抱玉山,登峰造極。

回列表頁